Kaiserschnitt / Sectio

Von Gertraud Loeber

Weltweit ist derzeit ein massiver Anstieg der Kaiserschnittraten zu verzeichnen. Im Jahr 2010 kamen in Deutschland nach Mitteilung des Statistischen Bundesamtes bereits 31,9 % aller Babys, die im Krankenhaus entbunden wurden, durch Kaiserschnitt zur Welt. Dies sind doppelt so viele wie noch 1991, dem Beginn der statistischen Erhebungen, als nur jedes 6. Kind durch Sectio geboren wurde.
Im regionalen wie im internationalen Vergleich gibt es große Unterschiede: während laut Statistischem Bundesamt in Sachsen nur etwa jede 5. Entbindung (22,6 %) mit Hilfe eines Kaiserschnitts geschieht, sind es im Saarland 38,4 %.  In den Niederlanden lag die Kaiserschnittsrate 2004 noch bei 13 %, während sie in Italien im selben Jahr bereits bei 37,8 % war (Quelle: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, BZgA).
Auffällig ist auch, dass die Sectiorate bei privat versicherten Frauen deutlich höher liegt als bei Frauen in der gesetzlichen Krankenkasse – so Bärbel Hirle in der Zeitschrift "Gynäkologie 6/2009".
In risikoarmen Situationen ist die vaginale Geburt nach wie vor die sicherste Form der Entbindung. Nach Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sollte ein Kaiserschnitt nur durchgeführt werden, wenn eine natürliche Geburt die Gesundheit oder das Leben von Mutter oder Kind gefährden würde. Dies trifft – nach Einschätzung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) - etwa auf 10 bis 15 % aller Schwangerschaften zu.
Fast 90 % der Frauen, die eine Kaiserschnitt-Geburt hinter sich haben, sind der Ansicht, dass dieser tatsächlich nur im Notfall durchgeführt werden sollte (Berufsverband der Frauenärzte e.V. in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe).

Beim Kaiserschnitt (auch Sectio oder Schnittentbindung genannt) wird das Baby mittels Operation von der Mutter entbunden. Das Baby nimmt also nicht den natürlichen Geburtsweg über die Scheide der Mutter, sondern wird vom Arzt mittels Bauchschnitt aus der Gebärmutter geholt. Der Eingriff dauert etwa eine Stunde und wird in der Regel in örtlicher Betäubung (Periduralanästhesie PDA oder Spinalanästhesie) durchgeführt. Die Frau ist bei Bewusstsein. Sie spürt zwar Zug- und Druckgefühle, hat aber keine Schmerzen. Diese regionalen Betäubungsverfahren bergen nicht die Risiken und Nachwirkungen einer Vollnarkose.

Die seit 1994 angewendete Misgav-Ladach-Operationsmethode wird oft als "sanfter" Kaiserschnitt bezeichnet. Hierbei werden nur die oberen Bauchschichten mit dem Skalpell durchtrennt, während die tieferen Schichten mit den Fingern vorsichtig auseinandergezogen werden. Es sind weniger Nähte nötig, die Operation dauert nicht so lange und der Wundschmerz soll geringer sein. Jedoch treten häufiger Blutergüsse auf.

Medizinische Beweggründe für einen Kaiserschnitt liegen überwiegend in der Sorge um die Gesundheit von Mutter und Kind begründet. Aber nur damit sind die steigenden Zahlen nicht zu erklären. Zunehmend vermischen sich rein medizinische Beweggründe mit anderweitigen ärztlichen und verwaltungstechnischen Überlegungen.

Beim geplanten Kaiserschnitt ist bereits vor oder mit Beginn der Wehen klar, dass eine  natürliche Geburt nicht in Frage kommt (primäre Sectio), um die Gesundheit der Mutter oder des Kindes nicht zu gefährden. Gründe können sein:

• schwere Erkrankungen der Mutter
• Missverhältnis des Beckens der Schwangeren zur Kindsgröße
• das Kind liegt nicht richtig (z.B. Beckenendlage)
• vorausgegangene Operationen an der Gebärmutter
• die Plazenta liegt vor dem Muttermund
• Rhesusfaktorunverträglichkeit
• Zwillingsgeburt
• vorzeitiger Blasensprung mit der Gefahr von aufsteigenden Infektionen
• vorliegende HIV-Infektion

Während der natürlichen Geburt treten unvorhersehbare Gründe auf, die einen Notfall-Kaiserschnitt (sekundäre Sectio) erforderlich machen, um das Leben von Mutter oder Kind zu schützen, z.B. bei

• anhaltendem Abfall der kindlichen Herztöne
• drohendem Sauerstoffmangel des Kindes
• vorzeitiger Plazentaablösung
• schwangerschaftsbedingter schwerer Erkrankung der Mutter (z.B. Eklampsie)
• oder wenn der Kopf des Kindes nicht durch das Becken der Mutter passt
• die Mutter durch die lange Geburt zu erschöpft ist

Anderweitige Beweggründe können ebenfalls in eine Entscheidung für einen Kaiserschnitt mit einfließen. Dabei steht nicht die individuelle Abwägung der Risiken für Mutter und Kind im Vordergrund, sondern haftungsrechtliche, personelle und finanzielle Überlegungen. 
Hierbei spielen verschiedene Faktoren eine Rolle, wie z.B. die Angst der Geburtshelfer vor Schadensersatz-Klagen für den Fall, dass das Kind nicht gesund geboren wird. Die gesundheitliche Beeinträchtigung oder Behinderung des Kindes wird bei vaginaler Entbindung oft als durch die Geburt verursacht bezeichnet.
Bei der Entscheidung für einen Kaiserschnitt sind auch finanzielle und organisatorische Gründe vonseiten der Kliniken nicht auszuschließen. Der Kaiserschnitt wird besser vergütet und kann besser in den Schichtplan integriert werden. Die Kaiserschnittgeburt dauert nicht so lange und bindet damit weniger Arbeitszeit der Geburtshelfer.

Ohne medizinische Gründe kann auch auf persönlichen Wunsch ein Kaiserschnitt durchgeführt werden, z.B.

• wegen Angst vor übermäßigen Schmerzen, wenn eine vorangegangene Geburt psychisch oder physisch sehr belastend erlebt wurde oder im Bekanntenkreis geschildert wurde (elektive Sectio)
• aus Angst vor gesundheitlichen Folgeproblemen wie Schädigung des Beckenbodens, Inkontinenz, Verletzungen am Damm und aus Sorge um die sexuelle Beeinträchtigung (elektive Sectio)
• aus terminlichen oder beruflichen Gründen. So kann der Zeitpunkt der Geburt selbst bestimmt werden (elektive Einleitung).

Auf den ersten Blick scheinen die Vorteile einer geplanten Kaiserschnittgeburt verlockend.
Dennoch sollten auch mögliche negative Nachwirkungen nicht außer Acht gelassen werden.

• Schmerzen nach der Geburt: Die Wunde ist meist 12 bis 15 Zentimeter lang und geht durch mehrere Gewebeschichten. Die Schnittwunde verursacht nach der Geburt Schmerzen, so dass sich die Frau nur eingeschränkt bewegen und das Neugeborene versorgen kann. Aufgrund der Betäubung verläuft zwar die Geburt schmerzfrei, aber der Wundschmerz kann die Mutter in den ersten Wochen noch stark beeinträchtigen.
• Wundheilungsstörungen: Schlecht verheilende Wunden können sehr schmerzen und es können sich ästhetisch störende Narben bilden.
• Gewebeverletzungen: Verletzungen an Blase, Darm oder Blutgefäßen sind möglich mit der Folge von Verwachsungen oder Narbenbildung.
• Infektionsrisiko: Wie bei jeder Operation kann die Wunde mit Bakterien infiziert werden, so dass sie sich entzündet. Dadurch kann es zu Fieber im Wochenbett kommen.
• Komplikationen durch Narkosemittel: Wenn auch schwere Reaktionen sehr selten vorkommen, so können doch Allergien mit Übelkeit oder Hautausschlägen auftreten. Die Vollnarkose wird beim Kaiserschnitt nur noch sehr selten verabreicht. Mit ihr sind die allgemeinen Narkoserisiken wie Herz-Kreislauf-Probleme verbunden.
• Narbenschmerzen: Diese treten auch oft noch später bei Wetterumschwüngen auf. Durch innere Narben oder Verwachsungen können diese auch dauerhaft auftreten.
• Thromboserisiko: Zur Vermeidung der Bauchschmerzen wünschen sich die Frauen Bettruhe. Um eine Thrombose abzuwenden, ist es jedoch unerlässlich, möglichst früh wieder aufzustehen und sich zu bewegen.
• Bei dieser Operationsmethode unterliegen Frauen einem dreimal höheren Risiko bei der Geburt zu sterben als bei der normalen Geburt (derzeit 1:25.000). Dafür sind unter anderem das Risiko einer Embolie oder Thrombose verantwortlich. Bei einem Notfallkaiserschnitt sind die Risiken gegenüber einem geplanten Kaiserschnitt oder der Spontangeburt deutlich erhöht.

Manche Frauen leiden neben der körperlichen Belastung durch die Operationsfolgen unter dem Gefühl, keine normale Geburt erlebt oder „geschafft“ zu haben. Diese Probleme treten oft bei Frauen auf, bei denen eine vaginale Geburt abgebrochen und mit einem Kaiserschnitt beendet wurde. Ihnen fehlt das Geburtserlebnis, das bei einer natürlichen Geburt – so traumatisch dieses Erlebnis im Einzelfall auch sein kann – bei der Mehrzahl der Frauen mit intensiven Glücksgefühlen verbunden ist. Diese werden durch die Ausschüttung von Endorphinen verstärkt. Die Schmerzen sind dann oft schnell vergessen. Sie weichen dem Stolz auf die eigenen körperlichen Fähigkeiten, die dem Kind aus eigener Kraft zum Leben verholfen haben.
Durch die Wehentätigkeit wird außerdem das Wehenhormon Oxytocin ausgeschüttet. Es fördert die Bindungsfähigkeit, was besonders in den ersten Stunden, in denen sich Mutter und Kind kennenlernen, von besonderer Bedeutung ist.
Nach dem Kaiserschnitt ist in den ersten Tagen die Beweglichkeit der Mütter häufig durch starke Schmerzen der Operationswunde eingeschränkt und dadurch wird die Versorgung des Kindes stark beeinträchtigt, so dass beim Bindungsprozess zwischen Mutter und Kind, dem sogenannten "Bonding", Störungen auftreten können.
Psychische Probleme bei der Verarbeitung von Kaiserschnittgeburten sind gar nicht so selten. Es kann zu Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls kommen oder Enttäuschung und Ärger über den Geburtsverlauf.

Die Risiken einer Kaiserschnittentbindung hängen wesentlich mit dem Geburtszeitpunkt zusammen. Der beste Zeitpunkt für eine Entbindung ist der errechnete Geburtstermin nach Einsetzen der Wehen. Bei Babys, die vor der 39. Schwangerschaftswoche auf die Welt geholt werden, treten häufiger ernste gesundheitliche Probleme auf.
Kaiserschnittkinder leiden häufiger unter Atemproblemen, da das Fruchtwasser nicht vollständig aus den Lungen gepresst wird, wie dies durch den Druck des engen Geburtskanals bei der natürlichen Geburt geschieht. Dies trifft auch auf die Tränenwegs-Stenose (Verstopfung der Tränenabflusswege) zu.
Bei der natürlichen Geburt wird vor und während der Geburt ein Stresshormon ausgeschüttet, das zur Reifung der Lungen führt. Beim Kaiserschnitt wird dies nicht gebildet, so dass doppelt so viele Kaiserschnittgeburten auf die Intensivstation verlegt werden müssen.
Kaiserschnittkinder haben häufiger Allergien oder leiden an Diabetes Typ 1.

Das Kind kann zwar kurz nach der Geburt angelegt werden. Man rechnet aber damit, dass der Milcheinschuss um einen Tag länger dauert als bei einer Spontangeburt. Stillprobleme treten deshalb häufiger auf.
Nach einem Kaiserschnitt wird diese Geburtsmethode meist auch bei einer weiteren Schwangerschaft gewählt, da bei Folgeschwangerschaften das Risiko eines Gebärmutterrisses besteht. Wenn mehrere Kaiserschnitte durchgeführt werden, steigt die Gefahr von Komplikationen wie z.B. Riss der Narbe in der Gebärmutter, Störungen beim Anwachsen der Plazenta, Frühgeburt oder Verwachsungen des Narbengewebes.

Damit die Geburt auch unter OP-Bedingungen zum gemeinsamen Erlebnis wird, kann der werdende Vater bei der Entbindung dabei sein. Für die Frau kann dies eine wertvolle Unterstützung sein. Er sitzt neben ihr in Kopfhöhe und kann beruhigend auf sie einwirken. Gelegentlich werden ihm auch kleinere Aufgaben übertragen. Bis die Mutter selbst dazu in der Lage ist, kann er sich auch um das Neugeborene kümmern.

Dem Selbstbestimmungsrecht der Frau sollte oberste Priorität eingeräumt werden. Um eine Entscheidung treffen zu können, müssen ausreichende Informationen über die Risiken und möglichen Folgen einer operativen Entbindung gegeben werden. Daher ist es unerlässlich, dass die Patientin durch den Arzt umfassend und ergebnisoffen aufgeklärt wird und ihr auch die nötige Bedenkzeit eingeräumt wird. Auch bei einer begonnenen vaginalen Geburt sollte sich der Arzt die Einwilligung der Gebärenden für einen Notkaiserschnitt einholen, wenn für das Kind eine ernst zu nehmende Gefahr auftritt.

Die Mehrkosten für einen Kaiserschnitt ohne medizinische Indikation werden in der Regel nicht von den Krankenkassen übernommen.

Auch nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt ist noch eine natürliche Geburt möglich, auch wenn die Schwangere dadurch automatisch einem Risikoklientel zugeordnet wird. Etwa 73 % der Mütter, die zuvor mit Kaiserschnitt entbunden wurden, brachten nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG, 2008) das Kind vaginal zur Welt. Nach zwei und mehr Kaiserschnitten sinkt die Rate auf 68 %. Nachdem heutzutage die Gebärmutter nicht mehr durch einen vertikalen, sondern meist durch einen horizontalen Schnitt geöffnet wird, gilt die alte Regel "einmal Kaiserschnitt – immer Kaiserschnitt" nicht mehr. Durch den horizontalen Schnitt ist das Risiko eines Gebärmutterrisses (Uterusruptur) in einer Folgeschwangerschaft bzw. unter den Belastungen der natürlichen Geburt deutlich geringer geworden, gegenüber einer vorangegangenen natürlichen Geburt ist es immer noch deutlich erhöht, aber tragbar. Die alte Narbe kann bei einem zweiten Kaiserschnitt (Re-Sectio) ausgeschnitten werden, so dass später nur eine Narbe zurückbleibt.

Entscheidet sich die Mutter für eine vaginale Entbindung, muss das Kind dann allerdings in einer Klinik zur Welt kommen und die Geburt von einem Arzt überwacht werden, der das Risiko einer Ruptur rechtzeitig bemerkt. In diesem Fall wäre dann ein weiterer Kaiserschnitt unausweichlich. Das Einreißen der alten Narbe unter der Geburt kommt nur bei 0,5 bis 2 % der vaginalen Entbindungen vor – vor allem dann, wenn Mittel zur Wehenförderung eingesetzt werden -  und kann im schlimmsten Fall den Verlust des Kindes bedeuten. Die meisten Schwangerschaften nach einem Kaiserschnitt verlaufen aber komplikationslos.
Das Risiko eines Gebärmutterrisses ist erhöht, wenn die Geburten schnell aufeinanderfolgen, größere Narben zurückblieben oder bei Vernarbungen nach einer Myom-Operation. Die Gefahr von Komplikationen (Riss der Narbe in der Gebärmutter oder Verwachsungen des Narbengewebes) steigt, wenn bei einer Frau schon mehrere Kaiserschnitte durchgeführt wurden.

Ein weiterer Kaiserschnitt ist anzuraten, wenn die Plazenta in der Gebärmutternarbe eingewachsen ist, so dass sie den natürlichen Geburtsweg versperrt (Plazenta praevia) oder wenn im Ultraschall zu sehen ist, dass das Narbengewebe sehr dünn ist. Bei unproblematischen Schwangerschaften und wenn keine Zusatzkriterien, wie z.B. Narbenschmerzen, vorliegen, wird es den Frauen meist freigestellt, ob sie sich für eine natürliche Geburt oder einen erneuten Kaiserschnitt entscheiden.

Familienplanung.de - Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
Frauenärzte im Netz - Ihre Experten für Frauengesundheit
pro familia - Familienplanungsrundbrief Juli 2010
Deutscher Hebammenverband - GEK-Kaiserschnittstudie
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe - Leitlinien "Absolute und relative Indikationen zur Sectio caesarea" sowie "Schwangerenbetreuung und Geburtsleitung bei Zustand nach Kaiserschnitt"
Schweizer Zeitschrift für Gynäkologie 6/2009 - "Natürliche Geburt und Sectio in der Kontroverse"
Babyportal.de - das Videoportal; mit Film "Geburt durch Kaiserschnitt"