Schwangerschaft + HIV / Hepatitis

Von Katrin Stettner und Manfred Kupke

In Deutschland sind nach Schätzungen des Robert-Koch-Instituts derzeit ca. 70.000 Menschen mit dem HI-Virus infiziert, davon sind ca. 18 % Frauen. Ein Drittel dieser Frauen ist im gebärfähigen Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Somit befinden sie sich in einer Lebensphase, in der Schwangerschaft ein Thema sein kann.
Pro Jahr werden in Deutschland etwa 300 Kinder von HIV-positiven Müttern entbunden. Trotz bestehendem Anspruch auf eine HIV-Testung in der Schwangerschaft wird derzeit bei ca. 40% aller Schwangeren kein Test durchgeführt. Jährlich werden etwa 10 bis 20 Neuinfektionen bei Neugeborenen und Kleinkindern in Deutschland diagnostiziert. Die Dunkelziffer wird vom Robert Koch-Institut in Berlin auf 30 - 60 Fälle pro Jahr geschätzt.
Laut dem deutschen Ärzteblatt wurden dem HIV-Register des Robert Koch-Institutes 2004 genau zwölf HIV-infizierte Kinder gemeldet, die nach 2001 in Deutschland geboren wurden. Lediglich in einem einzigen Fall sei das Versagen einer fachgerecht durchgeführten Prophylaxe für die Infektion verantwortlich gewesen. In den anderen Fällen wären HIV-Tests nicht oder zu spät durchgeführt bzw. trotz Kenntnis der HIV-Infektion eine leitliniengerechte Prophylaxe nicht oder zu spät eingeleitet worden.
Zwischen 2004 und 2007 wurden 59 Übertragungen von der Mutter auf das Neugeborene gemeldet. Bei 33 wurde kein HIV-Antikörpertest durchgeführt. Im Jahr 2007 wurden in Deutschland - laut Robert Koch-Institut - 25 HIV-Infektionen bei Kindern und Neugeborenen diagnostiziert, die sich über ihre Mutter infiziert haben. 16 dieser Kinder wurden in Deutschland geboren. In 13 Fällen war der Mutter kein HIV-Test in der Schwangerschaft angeboten worden. Bei Kenntnis der HIV-Infektion der Mutter hätten diese wahrscheinlich verhindert werden können. Im Jahr 2008 meldete das Robert-Koch-Institut 21 Ansteckungen von der Mutter auf das Kind. 2009 wurden laut Robert-Koch-Institut 11, im Jahr 2010 unter 10 HIV-Neuinfektionen diagnostiziert, die durch Mutter-Kind-Übertragung erfolgt sind.
Aber ist eine verantwortungsbewusste Schwangerschaft mit einer HIV-Infektion denn überhaupt möglich?

HIV (Human Immunodeficiency Virus = Humanes Immundefekt Virus) ist der Name des Virus, das eine schwere Immunschwächekrankheit (AIDS) auslösen kann. HIV befällt vor allem die Zellen des Abwehrsystems. Bis heute weiß man nicht, ob sich alle Infektionen zum Vollbild der Krankheit weiterentwickeln werden. Die meisten Menschen mit HIV bleiben über viele Jahre beschwerdefrei. Jedoch werden bereits kurz nach der Infektion Blut-, Samen- bzw. Scheidenflüssigkeit ansteckend für andere.
HIV kann übertragen werden, wenn es in ausreichender Menge in den Körper oder auf die Schleimhäute gelangt. Eine Ansteckung ist möglich über Blut, Sperma, Scheidenflüssigkeit und Muttermilch, da diese Körperflüssigkeiten das Virus in hoher Konzentration enthalten können.

Mit AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrom = Erworbener Immundefekt) bezeichnet man die durch HIV ausgelöste Schwächung des körpereigenen Abwehrsystems. AIDS macht den Körper wehrlos gegen viele Krankheitserreger, die ein gesunder Mensch ohne Probleme abwehren kann. Die durch die Schwächung des körpereigenen Immunsystems ausgelösten Krankheiten führen schließlich ohne Behandlung zum Tode. Mit den heutigen Kombinationstherapien kann die Lebensqualität vieler HIV-Patienten deutlich verbessert werden. Doch durch diese Medikamente kann der Krankheitsverlauf nur stark verlangsamt, das Virus jedoch nicht aus dem Körper entfernt werden.

Eine Übertragung des HI-Virus von der infizierten Mutter auf ihr Kind kann im Mutterleib, während der Geburt und beim Stillen über die Muttermilch stattfinden. Die Wahrscheinlichkeit der Übertragung - ohne präventive Maßnahmen -  liegt bei 20 %.
Das Infektionsrisiko des Kindes hängt mit dem Gesundheitszustand der werdenden Mutter zusammen. Eine schlechte Immunlage erhöht das Risiko einer Übertragung. Je höher die Menge an Viren im Blut der Mutter, desto höher die Übertragungswahrscheinlichkeit. Ebenso führen vorzeitige Wehen und eine Frühgeburt zu einer höheren Übertragungsrate.
Eine Kombination verschiedener präventiver Maßnahmen ermöglicht es, dass das Übertragungsrisiko mittlerweile auf deutlich unter 1 % gesenkt werden kann.

Diese Maßnahmen können natürlich nur ergriffen werden, wenn die HIV-Infektion der werdenden Mutter bekannt ist. Entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien sollte daher jeder Schwangeren zu einem möglichst frühen Zeitpunkt nach sorgfältiger Beratung ein HIV-Test angeboten sowie die Beratung im Mutterpass dokumentiert werden. Durchführung und Ergebnis des HIV-Testes werden im Mutterpass nicht festgehalten. Das Merkblatt "Ich bin schwanger. Warum wird allen Schwangeren ein HIV-Test angeboten?" liegt dem Mutterpass bei.
Stellt sich der Test als positiv heraus, empfiehlt sich eine möglichst baldige interdisziplinäre Kooperation mit auf HIV spezialisierten Fachärzten, um eine adäquate Diagnostik und Behandlung der Schwangeren gewährleisten zu können.
Zusätzlich wäre eine psychosoziale Beratung und ggf. Begleitung sinnvoll, da sich diese Frauen in einer psychisch äußerst belastenden Situation befinden, wenn sie von ihrer HIV-Infektion erst während der Schwangerschaft erfahren. Die Psychosozialen Beratungsstellen und die Gesundheitsämter bieten kompetente und kostenfreie Unterstützung an.
Eine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch aufgrund einer HIV-Infektion besteht keinesfalls.

Folgende Maßnahmen sollten bei einer Schwangerschaft mit bestehender HIV-Infektion erfolgen:

• Medikamentöse (antiretrovirale) Therapie während der Schwangerschaft.
• Kaiserschnitt in der 37. - 38. Schwangerschaftswoche vor Einsetzen der Wehen. Eine vaginale Entbindung wird unter optimalen Bedingungen (Viruslast in der gesamten Schwangerschaft und besonders zum Zeitpunkt der Geburt unter der Nachweisgrenze, die Frau wünscht eine "natürliche " Geburt und es sprechen keine geburtshilflichen Gründe dagegen) für vertretbar gehalten.
• Ein vorzeitiger Blasensprung sollte vermieden werden, denn jede Stunde ab dem Zeitpunkt des Blasensprungs bis zur Geburt erhöht das HIV-Übertragungsrisiko.
• Eine Fruchtwasseruntersuchung sollte nicht erfolgen.
• Therapie der Schwangeren (intravenös) während des Kaiserschnittes und während der Geburt.
• Medikamentöse (antiretrovirale) Medikation für das Kind nach der Geburt.
• HIV-Infizierte Mütter sollten ihre Kinder nicht stillen.

Eine infizierte Mutter gibt ihrem Kind in jedem Fall Antikörper gegen das HI-Virus mit. Das Neugeborene wird nach der Geburt mit den gebräuchlichen HIV-Antikörper-Tests daher erst einmal HIV-positiv getestet. Es dauert ungefähr 18 Monate, bis das Kind die von der Mutter mitgegebenen Antikörper abbaut. Erst nach diesem Zeitraum steht definitiv fest, ob es infiziert ist oder nicht.
Können jedoch bei mehreren anderweitigen Testverfahren (z.B. Antigen-Test, PCR) innerhalb der ersten sechs Monate keine Bestandteile des HIV im Blut des Kindes nachgewiesen werden, ist mit größter Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass es sich nicht angesteckt hat. 

Eine Schwangerschaft trotz HIV-Infektion muss also nicht ausgeschlossen werden. Wenn man die Empfehlungen einhält, kann das Übertragungsrisiko drastisch gesenkt werden.
Vor allem durch die verbesserte Lebensperspektive aufgrund der Behandlung mit hochaktiven Medikamentenkombinationen wünschen sich inzwischen viele HIV-infizierte Frauen bewusst ein Kind. Neben der deutlich längeren Lebenserwartung spielt auch der große Erfolg im Bereich der Vorbeugung der kindlichen Ansteckung eine Rolle.
Das Fortschreiten der HIV-Infektion wird durch die Schwangerschaft offenbar nicht beschleunigt. Aufgrund seiner herabgesetzten Abwehrbereitschaft ist der Körper während der Schwangerschaft jedoch anfälliger für bestimmte Infektionskrankheiten. Ob die werdende Mutter mit schwerwiegenden Infektionen rechnen muss, hängt von ihrem Immunsystem und ihrem Gesundheitszustand ab und sollte mit dem Facharzt besprochen werden.

Wenn eine HIV-positive Frau schwanger werden möchte, sollte sie als Erstes einen auf HIV spezialisierten Gynäkologen aufsuchen, der sie gründlich untersucht und sie eingehend zum Thema HIV und Schwangerschaft informieren kann. Mögliche Maßnahmen und ihre Vor- und Nachteile können dort besprochen werden.
Die Sorge, dass die Schwangerschaft bei einer HIV-positiven Frau zu einer
Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes führt, können aktuelle Studien zerstreuen.
Diese deuten darauf hin, dass Frauen  - vorausgesetzt, sie befinden sich in guter fachärztlicher Betreuung - durch die Schwangerschaft ihrer Gesundheit keinen Schaden zufügen. Ferner gibt es keine Hinweise auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko bei Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft mit antiretroviralen Medikamenten behandelt wurden.

Um den Kinderwunsch zu verwirklichen ohne den nicht infizierten Partner mit HIV anzustecken sind mehrere Möglichkeiten gegeben:

• HIV-infizierte Frauen können durch eine Selbstinsemination schwanger werden. Dabei wird das benutzte, nicht mit spermiziden Substanzen beschichtete Kondom nach dem Geschlechtsverkehr umgestülpt und tief in die Scheide eingeführt. Das frische Sperma des Partners kann auch beispielsweise mit Hilfe eines Vaginalapplikators oder einer Spritze in die Scheide gebracht werden. Manche Frauen versuchen auch, über ungeschützten Geschlechtsverkehr mit ihrem Partner schwanger zu werden. Aktuelle Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass eine äußerst geringe Ansteckungsgefahr für den Mann besteht, wenn die HIV-positive Frau sich in einer wirksamen medikamentösen Behandlung befindet, bei ihr seit über einem halben Jahr keine Viruslast mehr nachweisbar ist und keine weiteren, sexuell übertragbaren Erkrankungen bestehen. Bei HIV-positiven Frauen können Störungen der Fruchtbarkeit aufgrund von Immunschwäche, Zyklusstörungen, psychischen Belastungen und Scheideninfektionen häufiger vorkommen. In solchen Fällen gibt es die Möglichkeit der künstlichen Befruchtung, um den Kinderwunsch zu verwirklichen.
• Für den Fall, dass nicht die Frau, sondern der Mann HIV-infiziert ist und das Paar trotzdem ein Kind bekommen möchte, gibt es spezielle Vorgehensweisen (z. B. Selbstinsemination oder künstliche Befruchtung mit "gewaschenem Sperma" oder dem ungeschützten Geschlechtsverkehr zum Eisprungtermin verbunden mit einer Prä-Exposititonsprophylaxe). Aktuelle Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass eine äußert geringe Ansteckungsgefahr für die Frau besteht, wenn der HIV-positive Partner sich in einer wirksamen medikamentösen Behandlung befindet, bei ihm seit über einem halben Jahr keine Viruslast mehr nachweisbar ist und keine weiteren, sexuell übertragbaren Erkrankungen bestehen.

Detaillierte Informationen hierzu bietet die Empfehlung des Robert-Koch-Instituts "Diagnostik und Behandlung HIV-betroffener Paare mit Kinderwunsch (siehe weitere Informationen).

Hepatitis ist eine durch Viren verursachte Leberentzündung. Wie in der folgenden Übersicht dargestellt, gibt es verschiedene Arten von Hepatitis:

Hepatitis A (HAV)
Symptome: Leichte grippeähnliche Symptome, manchmal Übelkeit, Erbrechen,  gelegentlich Gelbsucht.
Übertragung: Virus kann sowohl durch Schmierinfektion als auch über verunreinigtes Trinkwasser oder Nahrungsmittel übertragen werden.
Therapie: Keine wirksame Therapie bekannt. Ganz selten tödliche Verläufe. Heilt aus und wird nicht chronisch. Impfung ist möglich.

Hepatitis B (HBV)
Symptome: Grippeähnliche Symptome, z.B. Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, mit oder ohne Gelbsucht.
Übertragung: Blut und andere Körperflüssigkeiten (z.B. beim Geschlechtsverkehr, intravenösem Drogenkonsum, Piercing und Tätowieren).
Therapie: Keine wirksame Therapie bekannt. Bei ca. 5-10% der Infektionen keine Heilung, sondern chronischer Verlauf (Leberfunktionsstörungen). Impfung ist möglich.

Hepatitis C (HCV)
Symptome: Meist nur schwache grippeähnliche Symptome, manchmal Übelkeit,
mit oder ohne Gelbsucht.
Übertragung: Hauptsächlich durch Blut (z.B. bei Drogenkonsum). Sexuelle Übertragung bei risikoträchtigen sexuellen Praktiken. Piercing, Tätowieren.
Therapie: Wird die akute Infektion behandelt, kann die Entwicklung einer chronischen Verlaufsform häufig verhindert werden. 50 - 80 % aller unbehandelten Infektionen werden chronisch. Nur ein Teil der Erkrankten kann dann erfolgreich behandelt werden. Keine Impfung möglich.

Hepatitis D (HDV)
Symptome: Ähnlich wie bei Hepatitis B.
Übertragung: Blut, Drogengebrauch.
Therapie: Keine wirksame Therapie bekannt.

Hepatitis E (HEV)
Symptome: Ähnlich wie bei Hepatitis A.
Übertragung: Fäkal-oral (wie Hepatitis A).
Therapie: Keine wirksame Therapie bekannt.

Zum Zusammenhang zwischen HIV und Hepatitis sei folgendes anzumerken: Bei Menschen  mit HIV ist der Anteil der chronisch Hepatitis-C-Infizierten deutlich höher als im Durchschnitt der Bevölkerung. Schätzungen gehen von 15 % aller Menschen mit HIV aus, die zugleich eine chronische Hepatitis C haben. Das hängt damit zusammen, dass die Übertragungswege der beiden Krankheiten ähnlich sind.

Im Folgenden werden die Ausführungen auf die Hepatitisarten B (HBV-Infektion) und C (HCV-Infektion) beschränkt.
Häufig merken Infizierte nichts von einer Hepatitis-Erkrankung. Daher wird nach den Mutterschaftsrichtlinien empfohlen, Schwangere spätestens in der 32. Woche auf eine Infektion zu testen. Ist die Mutter infektiös, kann nämlich das Virus auf den Säugling übertragen werden. Eine Hepatitis-Infektion wird im Mutterpass eingetragen.

Das Risiko einer HBV-Übertragung von der Mutter auf ihr Kind während oder nach der Geburt liegt bei etwa 95%. Ausgehend von der Häufigkeit der HBV-infizierten Personen in Deutschland (0,4 bis 0,8 %), ist bei einer Zahl von 750 000 Geburten pro Jahr davon auszugehen, dass zwischen 3000 und 6000 Kinder von HBV-infizierten Müttern geboren werden.
Eine Übertragung von der Mutter auf das Kind kann aber in ca. 95% der Fälle verhindert werden, wenn unmittelbar nach der Geburt eine Postexpositions-Prophylaxe beim Neugeborenen durchgeführt wird und eine aktive Immunisierung (Schutzimpfung) erfolgt. Auf das Stillen muss dann nicht verzichtet werden. Auch die Art der Entbindung (natürliche Geburt oder Kaiserschnitt) spielt dann eine untergeordnete Rolle.
Bei HBV/HIV-koinfizierten Schwangeren gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei HIV.

Im deutschsprachigen Raum leiden etwa 0,4 % der Bevölkerung an HCV.
Das Übertragungsrisiko von HCV-positiven Müttern auf das Ungeborene ist geringer als bei einer Hepatitis-B-Infektion und von der Viruskonzentration im mütterlichen Blut abhängig. Durchschnittlich kommt es bei ca. 4 % der Geburten von Hepatitis-C-positiven Müttern zu einer Infektion des Neugeborenen.
Bei zusätzlicher HIV-Infektion steigt das Risiko einer HCV-Übertragung von der Mutter  - abhängig von deren Immunstatus - auf das Kind während der Geburt auf bis zu 20%.
Zum Schutz vor einer HCV-Übertragung von der Mutter auf das ungeborene Kind sollten während der Schwangerschaft keine diagnostischen Eingriffe wie z.B. Fruchtwasseruntersuchungen durchgeführt werden. Eine Impfung oder passive Immunisierung gibt es gegen Hepatitis C nicht. Eine Entbindung durch Kaiserschnitt ist nicht erforderlich. Das Risiko einer Übertragung durch Stillen ist sehr gering. Bisher ist kein Fall einer Hepatitis C-Infektion durch Stillen nachgewiesen. Dennoch besteht  ein theoretisches Restrisiko, dass es bei hoher Viruslast über blutende Wunden (bei Verletzung der Brustwarzen) zu einer Ansteckung des Säuglings kommen kann. Hepatitis C-positive Mütter können nach entsprechender Beratung zum Stillen ermuntert werden.
Bei Neugeborenen ist zu beachten, dass mütterliche Antikörper bis zum Alter von 18 Monaten im Blut nachweisbar sein können. In diesen Fällen sollte ein PCR-Test zur Diagnostik herangezogen werden.

Weiterführende Informationen zum Thema, eine ausführliche Beratung und ggf. unterstützende Begleitung erhalten Sie bei allen Fachberatungsstellen (Zusammenstellung der Landeszentrale für Gesundheit in Bayern e.V., der Psychosozialen AIDS-Beratungsstellen, AIDS-Hilfen, Gesundheitsämter) sowie Ihrer Beratungsstelle vor Ort.

Zum Thema Schwangerschaft und HIV

Mutterschaftsrichtlinien
Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den Mutterschaftsrichtlinien (Merkblatt HIV-Screening) vom 13.09.2007
Deutsch-österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen (Stand: September 2011)
Diagnostik und Behandlung HIV-betroffener Paare mit Kinderwunsch (Stand: September 2008) - Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts
Robert Koch-Institut
HIV 2010 - das Buch zu HIV und AIDS Teil 5: Frauen und Kinder (HIV und Gynäkologie; HIV und Kinderwunsch; Schwangerschaft und HIV; Antiretrovirale Therapie bei Kindern)
Infektionskrankheiten von A-Z
Frauen und HIV - ein Angebot der Deutschen AIDS-Hilfe
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
Projekt Information - Betroffene informieren Betroffene
Publikationen Juli/August, Sept./Okt. und Nov./Dez. 2007
Broschüre "HIV, Kinderwunsch und Schwangerschaft" für Frauen mit Migrationshintergrund. In mehreren Sprachen erhältlich und zu beziehen über das FrauenGesundheitsZentrum München e.V., 
RETROVIRUS-Bulletin 1/2008 - "HIV und Schwangerschaft in Deutschland" - Virologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen
RETROVIRUS-Bulletin 2/2010 - "HIV-Infektion im Kindesalter: die Situation in Deutschland" - Virologisches Institut, Universität Erlangen
Lifeboat - ein Medienprojekt mit und für HIV-positive Mütter
Pädiatrische Arbeitsgemeinschaft AIDS (PAAD) e.V.

Zum Thema Schwangerschaft und Hepatitis

Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
"Virushepatitis"
Robert Koch-Institut
Infektionskrankheiten von A-Z
Robert Koch-Institut
Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Themenheft 15 "Hepatitis C"
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
"Hepatitis"

Allgemein zum Thema HIV, Hepatitis sowie andere, sexuell übertragbare Erkrankungen

Robert Koch-Institut
Infektionskrankheiten von A-Z
Deutsche AIDS-Hilfe e.V.
"Frauen mit HIV und AIDS"
"HIV / AIDS - Heutiger Wissensstand"
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
"AIDS von A-Z"
"Ach, übrigens ... Informationen über sexuell übertragbare Krankheiten"
"Safer Sex ... sicher!"
Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG)
HIVInfo - Angebot der Universität Heidelberg
HIVInfo - Angebot des Pharmaunternehmens GlaxoSmithKline
Projekt Information - Betroffene informieren Betroffene
Kompetenznetz HIV - Prof. Dr. Norbert H. Brockmayer, Klinik für Dermatologie und Allergologie der Ruhr-Universität Bochum

 Literatur:

• HERKOMMER, HORST (2000): "Kompass HIV und AIDS - Handbuch für Betroffene und Berater", Bremm Verlag, Frankfurt am Main, 2. Auflage