Von Brigitte Hartig

Essstörungen, vor allem die Anorexia nervosa und die Bulimia nervosa, betreffen überwiegend Frauen in der frühen bis mittleren reproduktiven Phase ihres Lebens und dauern in der Regel mehrere Jahre. Betroffene Frauen mit Kinderwunsch haben häufig Sorgen und Ängste in Bezug auf die eigene Empfängnisfähigkeit, sowie den Verlauf einer Schwangerschaft und die anschließende Mutterschaft. Im Gegensatz dazu ist festzustellen, dass in der umfangreichen Allgemein- und Fachliteratur zu Essstörungen,  relativ wenig zum Thema Schwangerschaft und Essstörungen zu finden ist.

Neueren Untersuchungen zufolge hat sich die Häufigkeit der Essstörungen in den letzten 15 Jahren nicht wesentlich verändert. Dies steht im Gegensatz zu der häufig propagierten Meinung, dass die Essstörungen stark zunehmen. Etwa ein Prozent aller Frauen erkranken einmal im Leben an einer Anorexie, zwei bis vier Prozent an einer Bulimie. Viele junge Frauen zeigen jedoch Symptome einer Essstörung ohne die Kriterien für das Vollbild zu erfüllen (subsyndromale Essstörungen). Auch in diesem Fall kann Therapie bereits sinnvoll und notwendig sein und sie bedürfen ebenso der besonderen Aufmerksamkeit in der Schwangerschaftsvorsorge.

Auch wenn eine Essstörung zahlreiche Funktionen erfüllt, die zur Aufrechterhaltung der Krankheit beitragen, sind die eigentlichen Ursachen nicht vollkommen geklärt und dürften individuell sehr unterschiedlich sein. Eine gewisse genetische Vulnerabilität ist vor allem bei der Anorexia nervosa anzunehmen. Allen Essstörungen gemeinsam ist die ständige Beschäftigung mit Essen oder Nicht-Essen und die starke Abhängigkeit des Selbstwertgefühls von Gewicht und Figur. Die Waage bestimmt darüber, wie sich die Betroffenen fühlen und wie der Tag wird. Es besteht eine intensive Angst vor einer selbst minimalen Gewichtszunahme. Der Körper wird, unabhängig vom tatsächlichen Gewicht, als zu dick empfunden. Betroffene stellen höchste Anforderungen an die eigene Leistungsfähigkeit und neigen dazu, bei einem vermeintlichen Versagen ihre Enttäuschung  durch Essen oder Nichtessen zu kompensieren. Die ursprüngliche Wahrnehmung für Hunger, Sättigung und ein normales Essverhalten gehen darüber zunehmend verloren und je länger die Erkrankung andauert, desto weniger besteht die Möglichkeit, sich diese Gefühle ins Gedächtnis zurück zurufen. Besonders dramatisch ist in diesem Zusammenhang auch der Verlust der Fähigkeit, den eigenen Körper so wahrzunehmen, wie er in Wirklichkeit ist.

Wichtig zu wissen ist: Essstörungen sind heilbar, auch wenn der Heilungsprozess langwierig ist und von allen Beteiligten Geduld verlangt. Mit der Behandlung werden in der Regel zwei Ziele verfolgt: Zum Einen sollen Körpergewicht und schädigende Essgewohnheiten normalisiert, zum Anderen die individuellen Hintergründe der Essstörung erkannt und mit eigener Kraft verändert werden.

Unter dem Begriff der Essstörungen werden im Wesentlichen auf den ersten Blick sehr unterschiedlich wirkende Krankheitsbilder zusammengefasst.

Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust bis hin zu einem lebensbedrohlichen Untergewicht. Die Anorexia nervosa beginnt in der Regel um die Pubertät (“Pubertätsmagersucht”). Bei etwa 10–20% der Betroffenen mit Anorexia nervosa nimmt die Essstörung einen chronischen, oft lebenslangen Verlauf. Häufig bleiben trotz Besserung Restsymptome bestehen. Man unterscheidet bei der Anorexia nervosa darüber hinaus den restriktiven Typus von Formen, die mit Essattacken und/oder mit eingreifenden gewichtsreduzierenden Maßnahmen (Erbrechen, Missbrauch von Abführmittel oder Entwässerungstabletten) einhergehen (bulimischer Typus).

Wiederkehrende Essanfälle, das heißt Essen großer Nahrungsmengen in kurzer Zeit mit einem Gefühl des Kontrollverlustes, und anschließenden kompensatorischen Maßnahmen wie selbst ausgelöstem Erbrechen, exzessivem Sport, Missbrauch von Medikamenten oder Fasten. Bei der Bulimie wird zwischen dem purging-Typus (mit kompensatorischen Maßnahmen wie Erbrechen, und Missbrauch von Abführmittel oder Entwässerungstabletten) und dem nicht-purging Typus (mit Fasten oder exzessiver sportlicher Betätigung als alleinige kompensatorische Maßnahme) differenziert. Die Bulimia nervosa hat einen etwas späteren Krankheitsbeginn als die Anorexia nervosa. Bei etwa 25% beginnt die Bulimia nervosa mit einer anorektischen Phase.

Mädchen und Frauen sind signifikant häufiger von einer Anorexie oder Bulimie betroffen als Jungen und Männer. Die Geschlechtsverteilung liegt bei der Anorexia nervosa bei 10:1, bei der Bulimia nervosa sogar bei 20:1.

Wiederkehrende Essanfälle wie bei der Bulimie ohne anschließende kompensatorische Maßnahmen. Die Betroffenen sind oft übergewichtig oder adipös. Die Essanfälle treten seltener auf als bei der Bulimie, dauern dafür aber häufig länger. Die Binge Eating Störung ist vermutlich die am weitesten verbreitete Essstörung. Im Gegensatz zur Anorexie und Bulimie besteht ein höherer Anteil an erkrankten Männern, die Geschlechtsverteilung liegt bei 6:4. Auch ist der Krankheitsbeginn in der Regel in einem höheren Lebensalter als bei der Anorexie oder Bulimie. Betroffene erkranken erstmals etwa zwischen dem 20. und 30. oder auch zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr. Die Binge Eating Störung bleibt oft unerkannt und ist unter den Essstörungen das bisher am wenigsten erforschte Krankheitsbild. 

Neben einem bestehenden Untergewicht ist das Ausbleiben der Regelblutung (Amenorrhoe) ein wichtiges Symptom für die Diagnose einer Anorexia nervosa. Unter primärer Amenorrhoe wird das Ausbleiben der ersten Regelblutung nach dem Erreichen des Menarchenalters verstanden, eine sekundäre Amenorrhoe liegt vor, wenn die vorhandene Menstruation länger als drei Monate ausbleibt. Neben dem Ausbleiben der Regelblutung werden bei Frauen mit Anorexie auch andere hormonelle Störungen beobachtet.

Bei der sekundären Amenorrhoe ist meist ein Gewichtsverlust von zehn bis fünfzehn Prozent des Normalgewichtes verursachend, jedoch geht bei zwanzig Prozent der Frauen mit Anorexie die Amenorrhoe der Gewichtsabnahme voraus. Es wird vermutet, dass dies auf ein Zusammenspiel von psychischen Belastungen, übermäßiger körperlicher Aktivität und gewichtskontrollierenden Maßnahmen zurückzuführen ist. Nach einer anderen Hypothese ist  ein individuelles "Sollgewicht" (Set-Point) für die Aufrechterhaltung der Menstruation erforderlich. Dieses kann bei entsprechender Disposition einer Frau bereits im Normalgewichtsbereich unterschritten sein.

Obwohl Betroffene mit Bulimia nervosa meist ein Gewicht im Normalbereich haben, finden sich bei fünfzig Prozent Zyklusstörungen. Nach heutigen Erkenntnissen sind die Störungen des Menstruationszyklus Folge der Fehl- und Mangelernährung. Bei ca. fünf Prozent liegt sogar eine sekundäre Amenorrhoe vor. Wie oben beschrieben, kann eine sekundäre Amenorrhoe auch ohne massiven Gewichtsverlust auftreten.
Hintergrundinformationen zum ovariellen Regelkreis (siehe rechte Spalte).

Bei der Mehrzahl der Frauen mit Anorexie setzt die Regelblutung nach Erreichen eines Normalgewichtes innerhalb von sechs bis zwölf Monaten wieder ein, insbesondere dann, wenn wieder ein geregeltes Essverhalten möglich ist. Manchmal bleibt jedoch die Amenorrhoe trotz Gewichtszunahme bestehen. Mögliche Gründe können neben fortbestehenden abnormen Essgewohnheiten auch zugrunde liegende psychische Konflikte sein. Das Risiko für eine bleibende Amenorrhoe steigt mit der Dauer des Untergewichts.

Obwohl in der akuten Krankheitsphase einer Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa aufgrund des Ausbleibens der Regelblutung und/oder vorliegenden Zyklusstörungen häufig eine Empfängnis nicht oder nur erschwert möglich ist, ist die Empfängnisfähigkeit nach Überwindung der Essstörung im Vergleich mit Frauen ohne Essstörung nicht wesentlich herabgesetzt. 

Auch wenn es in der akuten Krankheitsphase einer Anorexie eher selten zu einer Schwangerschaft kommt, ist es natürlich nicht ausgeschlossen. Und während der Behandlung, welche in der Regel auch mit einer Gewichtsnormalisierung einhergeht, kann  es schon in den ersten ovulatorischen Zyklen zur Empfängnis kommen. Die Reaktion betroffener Frauen auf eine Schwangerschaft ist unterschiedlich: Bei manchen Frauen kommt es zu einem Rückgang der Symptome der Essstörung – welche allerdings nach der Geburt wieder auftreten können -, bei anderen dagegen zu einer Symptomverschlimmerung.

Gleiches gilt für Frauen mit bestehender Bulimie. Hier wird allerdings häufiger von einer Verringerung der Symptome während Schwangerschaft und der ersten Zeit nach der Geburt berichtet.

Grundsätzlich gilt: Die veränderte Regulation von Appetit und Sättigung, das Wachstum von Bauch und Brüsten und die Gewichtszunahme belasten Frauen mit Essstörungen besonders. Außerdem setzen sich Betroffene mehr mit der Frage auseinander, ob sie, bei bestehender Erkrankung, den Anforderungen der Mutterrolle gewachsen sind. 

Wie auch immer die Reaktion ausfällt, bedürfen Schwangere mit Anorexie oder Bulimie einer besonderen medizinischen und psychotherapeutischen Behandlung während der Schwangerschaft und nach der Geburt des Babys. Im Vergleich zu Gesunden finden sich erhöhte Raten zahlreicher Schwangerschaftskomplikationen.

Mögliche Schwangerschaftskomplikationen bei Anorexia nervosa:

• Unzureichende Gewichtszunahme der Schwangeren
• Häufigere Anämie bei der Schwangeren
• Häufigere Hyperemesis gravidarum (heftiges und häufiges Schwangerschaftserbrechen)
• Wachstumsverzögerungen beim Ungeborenen
• Erhöhte Fehlgeburts- und Missbildungsrate
• Erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt
• Höhere Rate von Kaiserschnittentbindungen
• Schlechteres Befinden des Neugeborenen (niedrigerer Apgar-Score)
• Niedrigeres Geburtsgewicht des Babys
• Höheres Risiko einer postpartalen Depression der Mutter (Depression nach der Geburt)

Hintergrundinformationen zur intrauterinen Wachstumsretardierung beim Fetus (SGA – small for gestational age) (siehe rechte Spalte)

Mögliche Schwangerschaftskomplikationen bei Bulimia nervosa:

• Breite Schwankungen bei der Gewichtszunahme der Schwangeren
• Häufigere Hyperemesis gravidarum (heftiges und häufiges Schwangerschaftserbrechen)
• Erhöhte Fehlgeburts- und Missbildungsrate
• Höhere Rate von Kaiserschnittentbindungen
• Schlechteres Befinden des Neugeborenen (niedrigerer Apgar-Score)
• Niedrigeres Geburtsgewicht des Babys
• Höheres Risiko einer postpartalen Depression der Mutter (Depression nach der Geburt)

Während die erhöhte Fehlgeburts- und Missbildungsrate des Fetus bei Anorexia nervosa meist auf eine Fehl- und Unterernährung der Schwangeren zurückzuführen ist, liegen bei der Bulimia nervosa eher der häufigere Gebrauch von Laxantien und Diuretika zugrunde, sowie das erhöhte Auftreten von Alkohol- und Drogenmissbrauch. 

Binge Eating Störung
So gut wie keine Daten liegen über den Schwangerschaftsverlauf und mögliche Komplikationen bei Frauen mit einer Binge Eating Störung vor. Das liegt sicherlich zum großen Teil daran, dass diese Essstörung oft unerkannt bleibt und nicht diagnostiziert wird. Bei Betroffenen, welche adipös sind, können folgende Schwangerschaftskomplikationen auftreten:

• Erhöhung der Häufigkeit der EPH-Gestose
• Höhere Rate von Kaiserschnittentbindungen
• Verlängerung des Geburtsvorgangs über 24 Stunden

Da Betroffene insbesondere mit Bulimia nervosa und Binge Eating Störung die Erkrankung häufig aus Scham verheimlichen, sollten im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge Hinweise auf Essstörungen beachtet werden, insbesondere bei zu geringer oder exzessiver Gewichtszunahme. Auch bei einer Hyperemesis gravidarum (heftiges und häufiges Schwangerschaftserbrechen) sollte die Möglichkeit des Vorliegens einer Essstörung nicht gänzlich außer Acht gelassen werden.  

Glücklicherweise können auch Frauen mit Essstörungen unkomplizierte Schwangerschaften und gesunde Babys haben, insbesondere natürlich nach erfolgreicher Behandlung. Gerade wegen der oben beschriebenen möglichen Schwangerschaftskomplikationen wird deshalb empfohlen, eine geplante Schwangerschaft auf die Zeit nach der Gesundung oder zumindest auf die Zeit, wenn schon ein großer Teil des Heilungsprozesses bewältigt ist, zu verschieben. 

Schwangerschaften bei Frauen mit bestehender Essstörung sollten als Risikoschwangerschaft betrachtet werden, mit entsprechender engmaschiger Betreuung. Bei Frauen mit der Vorgeschichte einer Essstörung sollte darauf geachtet werden, ob sich möglicherweise wieder Symptome der Erkrankung zeigen, ausgelöst durch die körperlichen und psychischen Veränderungen in der Schwangerschaft.

Breite Schwankungen bei der Gewichtszunahme der Schwangeren. Unzureichende Gewichtszunahme der Schwangeren.

Erstmals im Jahr 2006 wurde in den Medien über die Zunahme von Essstörungen nach einer Schwangerschaft berichtet. Zwar ist das Krankheitsbild  der postnatalen Essstörung nicht neu, es sei aber eine zunehmende Tendenz zu verzeichnen. Prominente Mütter wie Heidi Klum, Kate Moss oder Steffi Graf präsentieren sich kurz nach einer Entbindung schlank wie vor der Schwangerschaft und wurden so zum Vorbild für viele Frauen. Der Versuch, es den prominenten Vorbildern nachzumachen, kann zum Auslöser für eine Essstörung werden. Obwohl zu postnatalen Essstörungen bisher keine gesicherten Erkenntnisse vorliegen, kann eine erhöhte Aufmerksamkeit dazu beitragen, dass gefährdete oder betroffene Mütter frühzeitig erkannt und angesprochen werden. Dadurch können entsprechende Hilfsmaßnahmen frühzeitig eingeleitet werden.

Essstörungen – Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
Hungrig-online e.V. – gemeinnütziger Verein
Essstörungen – Deutsche Forschungsinitiative Essstörungen, Universität Leipzig
ESS-O-ESS – Netzwerk Essstörungen für Erlangen und Erlangen-Höchstadt
 

Beratungsstellen - Übersicht
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
Hungrig-online

Literatur
Christiane Gerwing, Anette Kersting: Gynäkologische Aspekte bei Anorexia nervosa und Bulimia nervosa in: S. Herpertz, M. de Zwaan, S. Zipfel (Hrsg.): Handbuch Essstörungen und Adipositas, Springer Medizin Verlag 2008, S. 158-163

Suchtmedizinische Reihe Band 3 „Essstörungen“ (2006), Hrsg.: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V.